3313 4213
Hjem
Behandlinger
Implantat
Invisalign og tandregulering
Parodontose
Laser
Kosmetiske behandlinger
Tandblegning
Røntgenoptagelser
For tandlæger
Implantat
Tandregulering
Parodontose
Rodspidsamputation
Røntgenoptagelser
Øvrig kirurigi
Personale
Nyheder
Kontakt
3313 4213
Henvisning
Please enable JavaScript in your browser to complete this form.
Fornavn
*
Efternavn
*
Cpr-nr. (123456-1234)
*
Adresse
*
Postnr
*
By
*
Telefon privat
*
Mobiltelefon
*
Telefon arbejde
*
Patient e-mail
*
Diagnose / Tidligere behandling
*
Følgende behandling ønskes udført
*
Rodresektion
Amotio
PA
Konsultation
Andet
Tand/regio:
*
Nødvendige helbredsoplysninger
*
Indkaldelse
*
Ej indkald/Forespørgsel
Ringer selv
Bedes indkaldt
Har tid
Røntgenoptagelse
*
Billedet 1 viser:
Billedet 2 viser:
Billedet 3 viser:
Henvisende tandlæge
*
Navn
*
Adresse
Postnr
*
By
*
Telefon
*
Email
*
Send henvendelse
×