3313 4213
Hjem
Behandlinger
Implantat
Invisalign og tandregulering
Parodontose
Laser
Kosmetiske behandlinger
Tandblegning
Røntgenoptagelser
For tandlæger
Implantat
Tandregulering
Parodontose
Rodspidsamputation
Røntgenoptagelser
Øvrig kirurigi
Personale
Nyheder
Kontakt
3313 4213
Nyheder
[custom-facebook-feed]
Henvisning
Please enable JavaScript in your browser to complete this form.
Fornavn
*
Efternavn
*
Cpr-nr. (123456-1234)
*
Adresse
*
Postnr
*
By
*
Telefon privat
*
Mobiltelefon
*
Telefon arbejde
*
Patient e-mail
*
Diagnose / Tidligere behandling
*
Følgende behandling ønskes udført
*
Rodresektion
Amotio
PA
Konsultation
Andet
Tand/regio:
*
Nødvendige helbredsoplysninger
*
Indkaldelse
*
Ej indkald/Forespørgsel
Ringer selv
Bedes indkaldt
Har tid
Røntgenoptagelse
*
Billedet 1 viser:
Billedet 2 viser:
Billedet 3 viser:
Henvisende tandlæge
*
Navn
*
Adresse
Postnr
*
By
*
Telefon
*
Email
*
Send henvendelse
×